上述這四個層面的問題是各國醫(yī)療改革所面臨的共性問題。各國的社會、經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顟B(tài)參差不齊，文化價值觀也不盡相同，制度傳統(tǒng)各有特色，但是對這些問題的應(yīng)對卻有趨同性的傾向，這同現(xiàn)代醫(yī)療的基本特征和現(xiàn)代治療制度的共同要求是密不可分的。希望在讀者研讀各國醫(yī)療改革進(jìn)程時，既注意其不同的特點和做法，又仔細(xì)考察這些國家所作的選擇中顯示出來的共同走向。也許這樣，我們就能從中更深地發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療制度發(fā)展的規(guī)律。

        我們認(rèn)為最有效的手段應(yīng)該是大力投資于公共健康，改善環(huán)境，嚴(yán)格監(jiān)管農(nóng)畜產(chǎn)品的長期安全性，嚴(yán)格規(guī)范速食和食品加工行業(yè)，對民眾堅持進(jìn)行健康教育，重視疾病預(yù)防，培養(yǎng)健康的生活方式，厲行戒煙戒酒、鼓勵健康飲食、身心鍛煉、安全性行為、并定時體檢、加強慢性病長期管理。這樣做能防患于未然，又能大范圍提高民眾的身心健康和生活質(zhì)量，從根本上降低對醫(yī)療資源的使用，遏制醫(yī)療費用的上升，是最事半功倍的方法。英語中有一句俗語：一點點預(yù)防勝過一大把治療（“Anounceofpreventionisworthapoundofcure.”），中國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也有治未病勝于治已病的說法，講的是都同一個道理。

        縱觀世界各國醫(yī)療制度面對的共同挑戰(zhàn)，各國醫(yī)療改革希望解決的共同問題，最主要的一個無疑是醫(yī)療費用持續(xù)上漲問題，其他很多問題比如醫(yī)療費用的分擔(dān)等等，其實質(zhì)還是在于醫(yī)療費用持續(xù)高漲。造成醫(yī)療費用持續(xù)上漲的原因有很多，大多數(shù)在各國都有共通性。我們現(xiàn)在分析一下世界醫(yī)療費用上升的深層原因有哪些。

        首先，現(xiàn)代醫(yī)療具有高科技特征。1960年代以來的50年，正是生物醫(yī)學(xué)研究高度發(fā)展、日新月異的時期，特別是以基因技術(shù)、內(nèi)窺鏡手術(shù)和顯微外科、化工制藥、心臟起搏器、各種放射診斷和治療設(shè)備等為代表的新技術(shù)的研發(fā)、制造和普及根本地推進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)療的進(jìn)步，救治了無數(shù)的病人，提高了他們的生活質(zhì)量，其成就是令人嘆為觀止的。然而這些成就的取得除了數(shù)以十萬計的科研人員辛勤工作之外，還需要大筆的資金進(jìn)行投資，研發(fā)、制造、推廣和維護(hù)，這些新技術(shù)、新設(shè)備和新藥公司也要盡可能地取得最大的利潤。因此，這些新技術(shù)、新產(chǎn)品雖然好，但是其價格不菲。與此同時，新技術(shù)的普及相當(dāng)快，醫(yī)療機構(gòu)之間經(jīng)常在新技術(shù)的采用上進(jìn)行競爭，于是在病人很快地享受到新的醫(yī)療科技的好處時，整個社會的醫(yī)療費用當(dāng)然就水漲船高了。美國有些學(xué)者甚至認(rèn)為，新技術(shù)的發(fā)展和普及占醫(yī)療費用的上漲因素的50%左右。

        其次，二戰(zhàn)之后，世界經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展，生活水平提高，政府、公司機構(gòu)和個人的支付能力都大大增強。隨著生活水平的提高，民眾對健康也越來越重視，消費主義成為現(xiàn)代社會主流價值觀，民眾對醫(yī)療健康服務(wù)和產(chǎn)品的需求日益增加。同樣在這一時期，各國政府的醫(yī)療保障不斷增加，商業(yè)醫(yī)療保險在很多國家普及。這種現(xiàn)象造成的結(jié)果是醫(yī)療服務(wù)提供方和獲得方直接交易鏈打斷，第三方醫(yī)療付費方支付大多數(shù)醫(yī)療費用，病人求醫(yī)時的自付比例大大降低。這樣的付費結(jié)算方式扭曲了醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)療獲得方眼里的成本，醫(yī)療需求被進(jìn)一步放大。

        第三，世界主要發(fā)達(dá)國家和地區(qū)逐漸進(jìn)入老齡化時期，老人越來越多，占人口比例越來越大，壽命也越來越長。自然地老年人消耗的醫(yī)療資源就比青壯年時期要多得多。而且，原來很多致命的疾病在現(xiàn)代醫(yī)療手段的治療下可以控制，或者患者的生命得以延長，當(dāng)然其代價是醫(yī)療費用的增加。因此對整個社會而言，醫(yī)療費用的支出隨著社會老齡化的開始和加劇只會越來越多。

        第四，隨著發(fā)展中國家工業(yè)化時代和發(fā)達(dá)國家后工業(yè)化時代的來臨，民眾的生活環(huán)境、生活方式和飲食結(jié)構(gòu)在短時期內(nèi)普遍發(fā)生了深刻的變化。日益惡化的環(huán)境污染，高度依賴化肥、農(nóng)藥、轉(zhuǎn)基因種子、生長素、抗生素的工業(yè)化農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)，高糖、高鹽、高脂肪、高熱量、高添加劑的連鎖速食食品、加工食品和軟飲料在世界范圍內(nèi)泛濫，加上不健康的生活方式，使得人類的疾病譜系在幾十年內(nèi)發(fā)生了重大變化。各種惡性腫瘤、心血管疾病和糖尿病等慢性疾病在世界各地急速上升，新型的傳染病，如艾滋病、SARS、禽流感等等層出不窮，對公眾健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，也使醫(yī)療費用和公共健康費用大幅度上升。

        從1980年到2006年，美國糖尿病發(fā)病率幾乎增加了一倍，在65到74歲的人群中達(dá)到了18.4%，幾乎每五個人中就有一個。根據(jù)美國糖尿病協(xié)會2007年的數(shù)據(jù)，美國一共有糖尿病人2，360萬人，占全國人口比率7.8%，也就是每13個人中有一個糖尿病患者。而且，美國青少年糖尿病患者人數(shù)在急劇增加。糖尿病引起高血壓、心臟病、失明、腎衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、截肢等，而且在醫(yī)治其他疾病時造成很多并發(fā)癥。在美國，2007年一年中，糖尿病導(dǎo)致的直接醫(yī)療費用就達(dá)到了1，160億美元。

        除了這些共同的原因，每個國家醫(yī)療費用上漲可能還有一些本國特殊的醫(yī)療制度結(jié)構(gòu)所造成的原因，這就需要針對每個國家的不同情況進(jìn)行具體分析了。比如美國醫(yī)生的收費是根據(jù)工作的數(shù)量計算的，與醫(yī)療的質(zhì)量基本無關(guān)，因此醫(yī)生有很大的經(jīng)濟動因進(jìn)行過度治療，導(dǎo)致對醫(yī)療資源的過度利用。關(guān)于各國醫(yī)療制度內(nèi)部的結(jié)構(gòu)性問題，我們下文還將有深入的討論。

        那么如何才能緩解醫(yī)療費用的上漲呢？

        雖然以現(xiàn)代科學(xué)和高科技為特征的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在世界各國都成為主流醫(yī)學(xué)，但是世界上還有各種傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)仍在在發(fā)揮著積極的作用，特別是中國和印度的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。中國、印度的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不僅僅是這兩個國家的，更是全世界的珍貴遺產(chǎn)。在數(shù)千年的試驗、總結(jié)和實踐基礎(chǔ)上，中國、印度的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)顯示了頑強的生命力，越來越為世界人民所承認(rèn)和接受。特別是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，不但有自身完整的系統(tǒng)，而且有非常特殊有效的治療手段，比如針灸。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重預(yù)防和身心整體健康，診斷治療普遍成本較低，毒副作用也相對較少較輕，適當(dāng)?shù)倪\用可以作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之外的選擇和補充，是減低醫(yī)療費用的有效手段。但是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在臨床研究上必須引入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)嚴(yán)格對比統(tǒng)計的科學(xué)研究方法，從各方面運用現(xiàn)代科學(xué)知識和方法進(jìn)行總結(jié)、提高、規(guī)范，才能更好的走向世界，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實踐，服務(wù)全世界人。雖然目前中國和印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并沒有在本國以外得到廣泛運用，但是長遠(yuǎn)來看必將在世界醫(yī)療健康領(lǐng)域發(fā)揮更大的作用。

        除了投資公共健康，重視疾病預(yù)防，結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法之外，在醫(yī)療提供和醫(yī)療財政系統(tǒng)內(nèi)也可以進(jìn)行各種探索和改革，減少醫(yī)療資源的浪費和濫用，減少醫(yī)療欺詐，提高醫(yī)療提供的效率，從而降低成本。各國在這些領(lǐng)域進(jìn)行不同程度的嘗試，本書各章對各國醫(yī)療制度和醫(yī)療改革進(jìn)行總結(jié)時多有論述，請讀者仔細(xì)對比研究。

        各國醫(yī)療制度面臨的第二個共同的挑戰(zhàn)是擴大和保證醫(yī)療保障的覆蓋面，盡量公正地保證所有或絕大多數(shù)人口享有醫(yī)療（或基本醫(yī)療）的權(quán)利。這個方面的挑戰(zhàn)基本是在醫(yī)療財政領(lǐng)域內(nèi)，表現(xiàn)在確定醫(yī)療保障資金的籌資（進(jìn)）和覆蓋（出）問題。從籌資角度來看，必須確定從誰身上籌資？（哪一個階層？失業(yè)者呢？老人呢？殘障呢？）籌資比例多少？籌資的機制是什么？（醫(yī)保稅？福利稅？特別稅？雇主交？個人交？）統(tǒng)籌的范圍有多大？（全國？地區(qū)？行業(yè)？公司？）管理機制是怎么樣的？（政府直接管理？獨立基金管理？保險公司管理？）從覆蓋這個角度來看，必須確定誰有資格享受醫(yī)療保障？有沒有什么條件？什么樣的醫(yī)療服務(wù)是基本醫(yī)療？享受醫(yī)療服務(wù)范圍多廣？是否包括藥品？包括哪些藥品？自付比例是多少？醫(yī)療保障支付的醫(yī)療費有無上下限？自付有無上下限？最后，籌措的資金是否足以支付保障的費用？是否長期可持續(xù)？如果出現(xiàn)盈余（老天保佑）怎么辦？出現(xiàn)了虧損怎么辦？加稅？怎么加稅？減低保障？怎么減低保障？減少醫(yī)療費用？用什么手段？

        這個問題即所謂醫(yī)療制度中的公平性問題，也就是說某一國的醫(yī)療制度有沒有保證本國各階層國民平等的就醫(yī)權(quán)利和醫(yī)療效果（健康指標(biāo)）？各國由于文化價值觀、政治生態(tài)和制度傳統(tǒng)的不同，對這些問題都有著不盡相同的答案。

        不同的國家在這個問題上面臨的挑戰(zhàn)也稍有差別：經(jīng)濟發(fā)展水平低的國家首先面臨一個擴大覆蓋面的問題；老齡化趨勢強烈的國家面臨保障的可持續(xù)性問題；而經(jīng)濟發(fā)展水平高的國家面臨如何確定福利水平高低的問題。隨著人口結(jié)構(gòu)的變化，國家經(jīng)濟、就業(yè)情況的變化和醫(yī)療費用上升速度的變化，這些問題隨時可能會被重新擺上桌面，要求政府提出新的解決辦法。由于這個問題牽涉到社會各階層之間的利益再分配，牽涉到大多數(shù)公司機構(gòu)和個人的切身利益，因此往往成為各國醫(yī)療體制改革的核心問題，成為媒體和公眾討論的中心，成為決定改革是否得到社會和民眾支持的標(biāo)桿。

        各國醫(yī)療制度面臨的第三個共同的挑戰(zhàn)是決定政府本身在醫(yī)療財政和醫(yī)療提供當(dāng)中擔(dān)任什么樣的職能。也就是說，除了制定政策和進(jìn)行監(jiān)管，政府直接介入醫(yī)療保障機構(gòu)和醫(yī)療提供機構(gòu)的投資、運營有多深？政府和非政府機構(gòu)的恰當(dāng)?shù)慕缦拊谀睦�？這兩者之間應(yīng)該是一種什么關(guān)系？醫(yī)療保障是否由政府機構(gòu)直接管理運營？還是由商業(yè)保險在管理運營？還是政府和商業(yè)保險結(jié)合？怎么結(jié)合？政府對商業(yè)醫(yī)療保險監(jiān)管到什么程度？政府是否直接投資建設(shè)公立醫(yī)院？公立醫(yī)院是政府直接管理，還是由私營或獨立管理機構(gòu)管理？公立醫(yī)院為主導(dǎo)，還是私營醫(yī)院為主導(dǎo)？不同所有制和管理機制下的機構(gòu)之間如何進(jìn)入競爭機制？競爭在哪些方面進(jìn)行？競爭程度有多大？如何保證競爭是良性的，效果是正面的？醫(yī)院由什么機構(gòu)監(jiān)管？由政府監(jiān)管？還是由民間機構(gòu)監(jiān)管？

        這些問題與一個國家的政治制度、行政體系、政治哲學(xué)、醫(yī)療制度傳統(tǒng)和改革當(dāng)時的社會思潮關(guān)系十分密切。在這些問題上的態(tài)度會非常深刻地影響一個國家醫(yī)療制度的內(nèi)在結(jié)構(gòu)、組織方式、監(jiān)管體系和參與者的行為模式，進(jìn)而影響醫(yī)療保障體系和醫(yī)療提供體系的效率，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)中的選擇度，以及醫(yī)療費用的控制。世界上很多國家的醫(yī)療體制改革在這方面的問題上煞費苦心，做了很多的嘗試和調(diào)整，是我們研究各國醫(yī)療體制改革的一大看點。

        這個問題對中國來講特別地重要。中國是一個大政府小社會的國家，但是醫(yī)療牽涉面廣，產(chǎn)業(yè)鏈條長，制度參與者極其多樣，經(jīng)營管理極其復(fù)雜，監(jiān)管要求極其細(xì)致嚴(yán)密，如果這樣的一個體系要由政府來包辦，中國這么多人口，這么廣大的地域，這么嚴(yán)重的地區(qū)、城鄉(xiāng)差異，我們認(rèn)為在現(xiàn)有的政府財政安排條件下，是很難達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)的。所以，中國的醫(yī)療體制改革面臨兩種選擇：或者大大增加政府財政在醫(yī)療體系中的投入，確定政府機構(gòu)能夠持續(xù)性地主導(dǎo)醫(yī)療保障和醫(yī)療提供制度；或者在加強監(jiān)管的同時，鼓勵和增加商業(yè)保險機構(gòu)作用、真正改制公立醫(yī)院的管理模式、增加民營醫(yī)療機構(gòu)和其他民間機構(gòu)在醫(yī)療體系中的作用。這兩條路中的任何一條可能都會比模棱兩可，處于僵持狀態(tài)好。

        接下來，各國醫(yī)療制度面臨的第四個共同的挑戰(zhàn)是規(guī)定醫(yī)療制度各行業(yè)、產(chǎn)業(yè)和其他參與者（比如民間機構(gòu)、利益團體）各自的組織結(jié)構(gòu)和他們之間的關(guān)系，以及對所有參與者的不同的監(jiān)管制度。比如對于商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)，一個國家的法律必須以下重要的有關(guān)保險經(jīng)營的問題作出規(guī)定：保險商業(yè)保險公司的經(jīng)營范圍，和投保人之間的關(guān)系，保費的定價、保險公司和醫(yī)院之間的關(guān)系，醫(yī)療糾紛的裁定，保險公司的監(jiān)管等等。法律對所有的醫(yī)療制度中的行業(yè)、產(chǎn)業(yè)和其他參與方必須都有這樣具體的規(guī)定，而所有參與方依照這些法律和規(guī)定來調(diào)整自己的行為。所有這些法律和規(guī)定的總和就構(gòu)成了整個醫(yī)療制度比較具體的操作和執(zhí)行層面。這個層面很大程度上決定了醫(yī)療制度的效率和效果，是非常關(guān)鍵的。在這個層面上，各國醫(yī)療制度之間的差異就非常大了，其改革也往往具體落實到這個層面。